Con la pasada epidemia de H1N1, aproximadamente entre los años 2008 y 2009 ya teníamos un poco de información sobre las medidas de protección a seguir tanto con el paciente como con el personal médico y de enfermería, el cual podía recibir de urgencia en el quirófano a personas que estuvieran infectadas y tomar medidas de protección y desinfección de los equipos utilizados para así evitar la transmisión de la enfermedad. Ahora, ha pasado más de una década y nos enfrentamos a un nuevo virus que ha sobrepasado las expectativas de los científicos a nivel mundial. Esta crisis sanitaria, inédita para la presente generación, requiere protección, pero sobre todo instrucción.
Es el anestesiólogo, sin lugar a duda, el médico más capacitado para el acceso a la vía respiratoria de los enfermos, pues es quien vigila antes, durante y después del acto quirúrgico a los enfermos y en todo momento de un procedimiento quien se expone a secreciones y fluidos. Es también quien comparte con cirujanos e internistas el período intra y postoperatorio por lo que se expone a mayor riesgo de contagio ante todo tipo de enfermedad, con especial énfasis en las respiratorias. De aquí, quizá su vital importancia en la intervención y tratamiento de pacientes COVID.
Para charlar sobre la importancia del anestesiólogo y el conocimiento derivado por la contingencia sanitaria, así como los nuevos protocolos de seguridad, charlamos con el Dr. Eduardo Zaldívar Esquivel, Médico Cirujano por la facultad de Medicina de la UNAM, Médico Especialista en Anestesiología en el Hospital Regional 1° de Octubre, ISSSTE, con Alta Especialidad en Anestesiología Cardiovascular en el Instituto Nacional de Cardiología, Ignacio Chávez y Maestro en Gestión de la Salud en la Universidad del Valle de México, quien, actualmente Labora en H.R. 1° de Octubre, ISSSTE y Staff de Anestesiología del Corporativo Hospital Satélite.
La COVID-19 vino a revolucionar la medicina como la conocíamos
Por lo general no existen medidas preventivas o terapéuticas que por sí solas resulten 100 % eficaces, y aun cumpliendo con todas, nos encontramos frente a un virus de rápida propagación, actualmente catalogado por la OMS como pandemia. De ahí la importancia de mantener un alto nivel de bioseguridad, no solo en los casos que sean sospechosos, contactos o estén diagnosticados. Se debe mantener protección total, además, al personal médico y paramédico que asume la responsabilidad de garantizar los cuidados perioperatorios del enfermo para procedimientos quirúrgicos electivos o de urgencias, durante esta pandemia.
Es imperioso tener conocimientos acerca de los medios de protección imprescindibles y sustancias que actúan sobre el SARS-CoV-2 (que ocasiona la enfermedad del Covid-19), así como el control adecuado de eliminación de los desechos biológicos relacionados con el virus, tiempo de permanencia en las diferentes superficies u objetos manipulados para evitar continuar con su transmisión.
Conexiones365 (C365): ¿Cómo fue haber lidiado con los primeros casos COVID?
Eduardo Zaldívar Esquivel (EZE): “Al enterarnos de la llegada de este nuevo virus que es el SARS-COV 2, lo primero que sentimos fue mucha incertidumbre y el impacto que tendría sobre la forma de atención que teníamos antes de la enfermedad. Lo primero que sabíamos que teníamos que hacer era capacitarnos, la información tanto nacional como internacional era muy ambigua. Afortunadamente tuve la oportunidad de estar en contacto con algunos colegas que laboran en el INER (Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias) y que nos compartieron algunos videos, literatura y bibliografía, además de la información y experiencia con la que contaban. Incluso acostumbrarnos a la nueva terminología o vestimenta a utilizar. Claro que hubo un shock en todo sentido, para mí muy interesante, mientras que por un lado en las instituciones públicas había renuencia al cambio, en las privadas ya teníamos un plan de acción perfectamente alineado con los recursos que iban a usarse, tanto recursos materiales como humanos.
"El primer caso que yo intube de COVID fue en marzo del 2020 en institución pública, una paciente de 58 años que ya tenía un día encamada en la institución y muy bajos niveles de saturación, mi segundo contacto fue en institución pública en abril del mismo año, dado que me ofrecí a estar presente en el piso COVID durante las guardias nocturnas. Aunque la institución nos brindó todos los insumos necesarios, siempre hicieron falta los protocolos, puedo decir que las primeras intubaciones fueron un desastre, no teníamos equipo de inhaloterapia disponible, los medicamentos no eran los adecuados, tampoco teníamos monitores, solo usábamos oxímetro, el laringoscopio no era el adecuado… así que en ese sentido fue complejo irnos adecuando a las nuevas necesidades para los pacientes. La COVID-19 vino a cambiar todo lo que ya teníamos estipulado”.
En el campo de la anestesiología la seguridad del paciente es prioritaria para minimizar, en medida de lo posible, los riesgos y anticiparse a los problemas que pudieran surgir; garantizar una vía aérea permeable y segura es uno de los pilares fundamentales, el manejo de la vía aérea es de gran importancia en los protocolos de reanimación y trauma. La imposibilidad de abordar adecuadamente la vía aérea puede tener consecuencias catastróficas y desencadenar lesiones secundarias a la hipoxia en pocos minutos. El correcto abordaje de la vía área y el tema bioseguridad cobran vital importancia en la actualidad con la presencia de esta enfermedad. Del mismo modo, deben cumplirse las medidas para garantizar una vía área segura para la ventilación y evitar su contagio, el cual puede producirse por la realización de una técnica indebida o la protección incorrecta. El mantenimiento de las normas de bioseguridad de cada institución constituye un eslabón a priorizar.
C365: ¿Qué lineamientos tuvieron que tomar en cuenta para reducir el riesgo de contagio por estar en contacto directo con los aerosoles que los pacientes expulsaban?
EZE: La formación académica de un anestesiólogo tiene dentro de su enfoque y responsabilidad el manejo de pacientes de alto riesgo en situaciones críticas en el escenario perioperatorio, trauma y de cuidados intensivos. Los pacientes Covid-19 que desarrollan deterioro en su estado clínico, pueden requerir manejo invasivo de la vía aérea, ventilación mecánica, sedación, manejo y monitoreo hemodinámico; competencias y habilidades propias del saber de la especialidad. los anestesiólogos no solo realizan actividades como sedación o manejo directo de anestesia en salas de cirugía, sino que además llevan a cabo la evaluación perioperatoria de pacientes tanto en consulta como en hospitalización, realizan intubación y participan en el traslado de los pacientes que se complican a diferentes áreas hospitalarias.
Por otro lado, los anestesiólogos están entrenados para dar manejo a la sedación y relajantes musculares, en caso de que se requiera administrar al paciente durante su hospitalización.
“Las nuevas guías nos comentan que para llevar a cabo una correcta intubación orotraqueal se debe contar con un monitor, tomar la presión arterial, saturación de oxígeno y electrocardiograma; debe estar presente la enfermera a cargo del paciente, el equipo de inhaloterapia y el médico que va a llevar a cabo la intubación. Hasta septiembre del año pasado el EPP (equipo de protección personal) incluía gafas, careta y cubrebocas, gorro y ropa desechable. Ahora se ha visto que no es necesario contar con tanto equipo de protección”.
C365: ¿Cuál ha sido la importancia del anestesiólogo con estos nuevos protocolos para la sedación del paciente bajo intubación orotraqueal?
EZE: Es deber del anestesiólogo estar preparado y actualizado, además de tener información detallada de cada uno de sus pacientes, con el objetivo de poder trazar estrategias ante una vía aérea difícil anticipada o no, aumentando de esta forma el margen de seguridad en su práctica diaria. En nuestra sociedad se ha presentado un incremento paulatino de los casos con la enfermedad Covid-19, a pesar de todas las medidas y empeño del estado mexicano. Actualmente es preocupante quiénes portan o no el virus por su alto nivel de transmisión incluso antes de presentar manifestaciones respiratorias.
“Como médicos es siempre necesario adaptarnos a las condiciones y recursos con los que contemos. Ha habido un fuerte desabasto de opioides, una merma de los medicamentos disponibles, así como las vías de infusión. Lo cual nos hace depender de qué exista o no el insumo. Tenemos que tener especial cuidado con el paciente al momento de voltearlo. El protocolo de intubación hoy es distinto, antes contábamos con cajas de acrílico, pero no hicieron más que demostrar que los tiempos de intubación serán más prolongados, lo que nos exponía a mayor contacto con los aerosoles, luego llegó el videolaringoscopio que requiere también una curva de aprendizaje a la que los anestesiólogos no estábamos acostumbrados. El principal reto fue coordinar y mejorar los tiempos de intubación del paciente, puesto que muchos llegaban desaturados, lo cual condiciona a otro tipo de patologías, incluso muchos de los pacientes fallecían durante los primeros minutos de intubación o durante las 24 horas posteriores a ella.
"La COVID-19 cambio todo el panorama que teníamos con respecto a otras patologías ya conocidas, como los pacientes con fibrosis pulmonar u otros padecimientos, en estos casos la saturación no debería bajar del 85%, sin embargo, con el actual SARS-COV 2 los pacientes llegan con saturación por debajo de 80% y ni siquiera lo notan”.
C365: ¿Se han tenido que diseñar nuevos tipos de intubaciones de secuencia rápida para el tratamiento por COVID? De ser así, ¿cuáles son?
EZE: En el contexto de la pandemia por SARS-CoV-2, la inducción e intubación en secuencia rápida (IISR) como técnicas anestesiológicas utilizadas en las urgencias y emergencias en paciente clasificados con estómago lleno, ha cobrado protagonismo y se describen modificaciones para garantizar la seguridad del enfermo, del personal médico y paramédico. Esto constituye un capítulo importante en la conducción perioperatoria de los enfermos.
La inducción de secuencia rápida (ISR), también conocida como intubación de secuencia rápida o inducción e intubación de secuencia rápida, consiste en la administración de un agente hipnótico y un relajante muscular de forma consecutiva con el objetivo de facilitar la intubación orotraqueal en el paciente en estado crítico, y minimizar el riesgo de aspiración.
“Se intentó modificar la secuencia clásica -inductor, opioide y el relajante- una propuesta era cambiar por el relajante al principio, aunque el estado metabólico del paciente hacia que el medicamento se consumiera más rápido se intentó también con video laringoscopia convencional, aunque no hubo una mejoría del paciente. Hubo muchas propuestas en cuanto a la videolaringoscopia, pero con todos ellos, no había una disminución significativa del tiempo, que era la variable más importante. Se intentó incluso hacer intubación despierta con fibrobroncoscopia, pero el riesgo de exposición a aerosoles era mucho más alto”.
El procedimiento que con anterioridad se describe, en el contexto de la COVID-19 no es muy seguro, porque no evita la dispersión de virus en el ambiente. Por lo tanto, en la actualidad se utiliza una maniobra modificada llamada Intubación en secuencia rápida modificada (ISRm). Este es un proceso ordenado de pasos con el objetivo de asegurar la oxigenación del paciente y disminuir la posibilidad de complicaciones. En este sentido, rapidez significa agilidad y no velocidad; sin embargo, toda la maniobra debe ser realizada en poco más de un minuto y el personal que realice la inducción de rápida secuencia debe estar preparado y ser capaz de controlar el tiempo de cada una de las etapa.
C365: ¿Cómo ha sido el proceso de los nuevos aprendizajes para el anestesiólogo durante la pandemia?
EZE: “Sin duda, este periodo ha sido de nuevos conocimientos por un lado y de nuevas formas de aprender por el otro. Con respecto a nuevos conocimientos en cuanto a dosis, a equipo médico y por supuesto con las nuevas tecnologías hablando pedagógicamente en la que el mundo virtual no ha abierto nuevos panoramas de información, pero más retos en cuanto a la práctica profesional. Igualmente cambiar la forma en la que tratamos a los pacientes, algo que sigue en discusión constante cuando de medicamentos se trata”.
C365: Sabemos que por el momento ningún profesional de la salud es especialista en COVID, sin embargo, ¿considera que debe haber médicos especializados en esta enfermedad y que se formen en el tratamiento para este tipo de pacientes con el objetivo de mejorar las condiciones de salud?
EZE: “Sin duda, será importante contar con estos especialistas en un futuro porque aún estamos viendo la punta del iceberg en cuanto a la enfermedad se refiere. Todavía no tenemos un tratamiento propio, la vacunación ha ayudado sin duda, pero no es el fin de la pandemia. Desgraciadamente seguimos muy confiados como sociedad. El reto que nos ha venido a destacar el virus es cambiar hábitos alimenticios, higiénicos y de actividades físicas. Lamentablemente no podemos estar encerrados toda la vida y nos vemos empujados a convivir con este nuevo virus que ya forma parte de nuestras vidas.
"Que tal que, en 10 años, el IMSS inaugure su primer hospital COVID, tal como lo es el INER para las enfermedades respiratorias.
"Si pudiera comunicar algo a la comunidad médica, sería que no dejáramos de lado el ser autodidacta, comunicar nuestros desaciertos y nuestros errores, eso es algo que siempre hemos hecho. Lo importante de esta enfermedad es que nos ha comunicado el cómo conocíamos a nuestros pacientes y a nosotros mismos, pero sobre todo a cuidar los recursos con los que contamos. Hay que optimizar lo más que podamos lo que tenemos, si bien la inversión en salud ha sido descomunal, debemos estar comprometidos en la parte ética y ser eficientes en todo sentido. Hay que reforzar y transmitir el conocimiento con objetividad, hay que amalgamar la fuerza tecnológica y humana para atender de la mejor manera a nuestros pacientes, que hoy y siempre serán nuestro principal objetivo.”
Agradecemos respetuosamente el tiempo que el Dr. Eduardo Zaldívar nos otorgó en esta charla, así como los conocimientos y las experiencias compartidas durante ella. Así como a la Doctora Doris Cárdenas, por proporcionarnos la información y el apoyo para que esta entrevista se llevará a cabo. Dedicamos este escrito especialmente a la familia del doctor, a sus hijos Iker Orlando y Sebastián Eduardo.
