COVID-19 destacó la necesidad de que las pautas de manejo de la sangre del paciente (PBM) sean una práctica generalizada.
Este texto se publicó originalmente en Omnia-Health Insights
La pandemia mundial de COVID-19 ha requerido que los sistemas de salud implementen estrategias para una prestación de atención médica eficaz mientras se manejan las interrupciones de la cadena de suministro de sangre y la escasez creada por prácticas que limitan las infecciones que han reducido las donaciones de sangre.
En Cleveland Clinic, hemos realizado múltiples esfuerzos sincrónicos: un llamado para aumentar la recolección de sangre, alinear los esfuerzos entre los departamentos de medicina de transfusión (bancos de sangre), mejorar el monitoreo y la clasificación del uso de productos sanguíneos y una mayor educación sobre las prácticas de manejo de sangre del paciente con respecto a la utilización de la sangre y manejo de la anemia.
Además, creamos un algoritmo para evaluar los riesgos de anemia en pacientes cuya cirugía electiva se canceló para optimizar los niveles de hemoglobina preoperatoria.
Introducción
La pandemia mundial de COVID-19 ha creado la necesidad de que los proveedores de atención médica respondan, innoven y se adapten rápidamente para abordar la demanda continua de atención de emergencia y servicios de atención médica necesarios en medio de esta pandemia. Por lo tanto, los sistemas de salud han tenido que determinar cuál es la mejor manera de cuidar a los pacientes, mantener seguros a los cuidadores y gestionar las interrupciones y la escasez de la cadena de suministro, incluida la escasez de productos sanguíneos.
En marzo de 2020, los estados comenzaron a emitir pautas de distanciamiento social y aumentaron los cierres de escuelas y negocios. En respuesta, los centros de salud cancelaron todos los procedimientos quirúrgicos electivos y la atención no esencial.
Estas medidas también provocaron la cancelación de campañas de donación de sangre y redujeron el número de donantes de sangre que podrían estar en un sitio de recolección, lo que afectó gravemente la disponibilidad de productos sanguíneos. Los centros de sangre y los hospitales han tenido que colaborar para garantizar la continuidad de las recolecciones de sangre.
Al comienzo de la pandemia de COVID-19 en Ohio, los proveedores de sangre de la Clínica Cleveland nos informaron sobre la posibilidad de escasez de sangre y una posible reducción del 25? los pedidos de inventario estándar, lo que creó la necesidad de ajustar el inventario y la utilización de sangre.
Los servicios de utilización de sangre incluyen los departamentos de medicina de transfusión (banco de sangre) y manejo de sangre del paciente (PBM). Se establecieron planes para monitorear y clasificar activamente los pedidos de productos sanguíneos.
Se modificaron las órdenes de sangre de los registros de salud electrónicos para mejorar y facilitar los esfuerzos de clasificación. PBM amplió sus esfuerzos educativos con respecto a la utilización restrictiva de sangre y el manejo de la anemia. Además, PBM adoptó un enfoque proactivo en la revisión de casos quirúrgicos electivos cancelados para identificar oportunidades para la optimización de la hemoglobina preoperatoria una vez que se reiniciaron estas cirugías.
Antecedentes sobre el manejo de la sangre del paciente
Las prácticas de PBM han existido durante décadas, pero no se han integrado completamente como un estándar universal de atención. El PBM se define como un enfoque médico y quirúrgico basado en la evidencia para minimizar la necesidad y el uso de transfusiones de sangre en pacientes como un medio para mejorar sus resultados clínicos.
Abarca una integración integral de un estándar de atención multidisciplinario centrado en el paciente, centralizado en la salud de la sangre, que involucra todas las funciones de mantenimiento del volumen sanguíneo, manejo de la anemia, manejo de la coagulación y técnica quirúrgica, no solo la terapia de transfusión de sangre.
Para lograr resultados óptimos para los pacientes, PBM implementa una variedad de estrategias de tratamiento para minimizar o reducir el uso de hemoderivados y disminuir los costos generales de atención médica. La práctica y los estándares de PBM son universales en todas las especialidades, así como en las disciplinas médicas, quirúrgicas, hospitalarias y ambulatorias.
Los pilares de PBM resultan valiosos tanto en la atención diaria normal del paciente como durante una pandemia mundial. Se centran en optimizar los valores de hemoglobina, minimizar las pérdidas de sangre (p. Ej., Flebotomía frecuente, intraoperatoria), controlar la coagulopatía y mejorar la tolerancia a la anemia.
Los profesionales de PBM consideran constantemente la situación hipotética de cuidar a pacientes sin la disponibilidad de productos sanguíneos cuando describen su relevancia y valor. El suministro de sangre de EE. UU. Depende de donantes voluntarios.
Las órdenes de quedarse en casa crearon cancelaciones sin precedentes de campañas de donación de sangre, poniendo el suministro de sangre en riesgo de escasez. Los proveedores de sangre comenzaron a notificar a los hospitales sobre esta escasez, lo que llevó a preparativos y acciones para abordar la escasez mientras se mantenía la prestación de atención.
Manejo de sangre del paciente y COVID-19: experiencia de la Clínica Cleveland
La pandemia de COVID-19 destacó la necesidad de que las pautas de PBM sean una práctica generalizada. Primero, existe el riesgo inmediato de que la escasez de sangre imponga a los pacientes con enfermedades agudas. En segundo lugar, surge la necesidad de innovar en la prestación de servicios de PBM dadas nuevas oportunidades para optimizar a los pacientes, como después de la cancelación de cirugías electivas.
En caso de escasez de sangre, las áreas de mayor preocupación son la disminución de la disponibilidad de glóbulos rojos (glóbulos rojos) y plaquetas O-negativos. Estos requieren un sistema formal y bien estructurado que clasifique los pedidos de productos sanguíneos para garantizar la asignación a los pacientes con mayor necesidad. Este sistema debe delinear criterios de clasificación específicos, así como implementar flujos de trabajo que se puedan adaptar para cada organización individual.
En Cleveland Clinic, los siguientes esfuerzos ocurrieron simultáneamente:
- La medicina de transfusión estableció pautas para emitir todas las unidades de glóbulos rojos Rh (D) negativos, no solo O-negativas, y emitir plaquetas Rh (D) negativas. La medicina de transfusión tenía un proceso bien establecido para clasificar todas las plaquetas cuando el inventario caía por debajo de un nivel prescrito. Además, el personal de medicina transfusional alertó a los institutos sobre la posibilidad de escasez de sangre y los planes para reducir el uso de sangre.
- PBM implementó pautas para el uso de glóbulos rojos y el manejo de la anemia. Estas pautas apoyan firmemente una estrategia de manejo de sangre consistente, independientemente del suministro de hemoderivados. Los umbrales de desencadenante y objetivo restrictivos están respaldados por la literatura basada en evidencia.
El manejo de la anemia es un pilar vital de PBM. No es raro que nuestro programa de PBM tenga derivaciones prequirúrgicas de pacientes con un historial prolongado de anemia moderada, que puede que no se haya abordado formalmente. La evaluación de la anemia se centra en la suplementación hematínica inmediata, especialmente hierro parenteral, ya que la deficiencia de hierro es la deficiencia hematínica más común, y la deficiencia de hierro preoperatoria no corregida se ha asociado fuertemente con malos resultados perioperatorios del paciente.
El personal de PBM trabajó en colaboración con la farmacia para garantizar la disponibilidad de formulaciones de hierro intravenoso y monitoreó los aspectos operativos de los centros de infusión que podrían interrumpir la capacidad de tratar a los pacientes, como la facilidad de acceso y la disponibilidad de citas. Además, para minimizar el riesgo de exposición al virus, a más pacientes se les prescribieron formulaciones de hierro oral para ayudarles a evitar las visitas a los centros de infusión, con seguimiento de la tolerancia y la respuesta clínica. Abogamos por administrar hierro oral cada dos días en una sola dosis nocturna para maximizar la absorción enteral.
En operaciones normales, nuestro programa PBM tiene un sistema de derivación para el manejo preoperatorio de la anemia. Sin embargo, la cancelación de cirugías electivas y la transición a visitas virtuales de pacientes disminuyeron las referencias en un 70% durante abril y mayo de 2020. El equipo de PBM discutió el mejor enfoque para continuar la atención de la anemia para los pacientes cuyas cirugías se pospusieron y creó un plan de gestión de flujo de trabajo para evaluarlas. casos. Se notificó a los servicios quirúrgicos que el equipo de PBM evaluaría a estos pacientes sin necesidad de una derivación formal.
Este proceso nos proporciona tiempo adicional para optimizar los valores de hemoglobina de los pacientes, tiempo que antes no estaba disponible. Una vez que se restablezcan los servicios quirúrgicos habituales, los pacientes se volverán a realizar pruebas de detección de anemia, incluida la medición de las reservas de hierro.
Los esfuerzos en el ámbito quirúrgico y hospitalario no han cambiado. Todavía existe una optimización intraoperatoria de la coagulación mediante la monitorización con tromboelastografía, el uso de ácido tranexámico, así como el uso de protectores de células. Para los pacientes de cuidados intensivos, los enfoques actuales apoyan el manejo de líquidos restrictivo sobre el liberal, reforzando el uso de un enfoque de transfusión restrictivo para minimizar el riesgo de sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión.
Impacto del COVID-19 en las donaciones de sangre
La pandemia de COVID-19 ha tenido un gran impacto en las donaciones de sangre, tanto en la cancelación de las campañas de donación de sangre como en las reglas de distanciamiento social que afectan la cantidad de donantes permitidos en las campañas de donación de sangre y los centros de sangre. Los hospitales, como el nuestro, continúan colaborando con los centros de sangre para realizar campañas de donación de sangre en grandes espacios para minimizar el contacto con los donantes y maximizar las recolecciones.
Los criterios para las donaciones de sangre regulares se mantuvieron iguales hasta que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), en un esfuerzo por aumentar las donaciones de sangre, modificó algunos de sus criterios más estrictos.
Por ejemplo, el período de aplazamiento para un pinchazo accidental con una aguja o una transfusión de sangre es ahora de 3 meses en lugar de los 12 meses anteriores. Las personas diagnosticadas con COVID-19 (sintomático o asintomático) y las personas sospechosas de tener COVID-19 no deben donar durante al menos 14 días después de la resolución completa de los síntomas o la fecha de la prueba de diagnóstico positiva, lo que sea más largo. Los centros de sangre pueden ser más estrictos, por lo que los donantes de sangre deben registrarse en línea con el centro de recolección de sangre para determinar la elegibilidad.
Utilización de plasma convaleciente para supervivientes de COVID-19
Los pacientes que se han recuperado de COVID-19 han ayudado a los pacientes con COVID-19 donando plasma. Este plasma, llamado plasma convaleciente COVID-19 (CCP), es considerado un nuevo fármaco en investigación por la FDA y solo puede administrarse bajo una Junta de Revisión Institucional (IRB) aprobada. La FDA ha introducido dos IRB, un nuevo fármaco en investigación de emergencia, que requiere el registro de la FDA para cada paciente, y un programa de acceso extendido bajo el IRB de Mayo Clinic, que permite a los hospitales registrados solicitar CCP para cualquier paciente calificado. La FDA también aprueba ensayos controlados aleatorios que utilizan CCP.
Los hospitales deben realizar pedidos de CCP a través de sus bancos de sangre, que luego solicitan el plasma a sus proveedores de sangre. Los proveedores de sangre usan máquinas de aféresis para recolectar CCP de donantes de sangre calificados, lo que ha resultado en un acto de equilibrio entre la recolección de plaquetas de aféresis y CCP, las cuales se recolectan en los mismos instrumentos de aféresis.
Manejo de sangre del paciente y COVID-19: ¿Qué sucede después?
Las prácticas de PBM deben continuar reforzando las mejores prácticas para la optimización de la anemia centrada en el paciente, así como también para disminuir el riesgo de pérdidas de sangre. Debe haber criterios estrictos para clasificar la utilización de sangre y seguir prácticas de transfusión parsimoniosas. Entre los pacientes con COVID-19, debería haber cada vez más evidencia sobre las mejores formas de manejar la anemia, idealmente con un enfoque no transfusional, especialmente porque las estrategias de administración de líquidos se centran en un enfoque restrictivo, especialmente entre pacientes críticamente enfermos.
La duración de la pandemia aún se desconoce y los desafíos para la disponibilidad de sangre permanecerán presentes por una duración desconocida. Deben mantenerse los esfuerzos para corregir la anemia en la población en general, así como la implementación de protocolos seguros de donación de sangre, con el objetivo de mitigar el riesgo de exposición viral.
Conclusiones
Las pandemias y las crisis activas actúan como catalizadores de la innovación y la implementación de estrategias novedosas para superar las barreras para una prestación de atención médica eficaz. El manejo de la sangre también se ve afectado, ya que juega un papel crucial para mejorar la optimización del paciente, especialmente antes de las intervenciones quirúrgicas. Los médicos deben sopesar la necesidad de optimizar la anemia y minimizar el riesgo de pérdida de sangre del paciente para mitigar la necesidad de transfusión de sangre. En nuestra experiencia, el uso de sangre por los pacientes con COVID-19 no es diferente al de otros pacientes. También es de destacar que no se han documentado casos de virus respiratorios transmitidos por transfusiones, como los coronavirus, incluido el SARS-CoV-2.
