La atención a la fertilidad puede estar a punto de sufrir una nueva revolución, ya que se están desarrollando tecnologías que podrían transformar los tratamientos. Estos avances podrían provocar un cambio radical en la sociedad y obligar a reflexionar sobre las cuestiones éticas que conllevan.
Aunque la infertilidad es una enfermedad común, se ha innovado sorprendentemente poco desde la revolucionaria invención de la fecundación in vitro (FIV) en la década de 1970. La innovación en este campo suele ser un reto debido a la gran complejidad de las vías biológicas que son difíciles de modular, así como a las restricciones normativas, legales y éticas en materia de investigación, desarrollo y comercialización. Sin embargo, hay varios avances en materia de fertilidad que podrían transformar la vida de muchas parejas y de la sociedad en general.
Hay más mujeres en edad reproductiva afectadas por la infertilidad que por el cáncer, la diabetes o la hipertensión. Se calcula que una de cada ocho parejas tiene dificultades para concebir, y que más de 100 millones de personas sufren de infertilidad en todo el mundo.
Con el aumento de la infertilidad y, por tanto, del número de ciclos de fecundación in vitro, se espera que el mercado de las terapias de reproducción asistida (TRA) siga creciendo hasta alcanzar los 22 mil millones de dólares en 2026. En el lado más positivo, el mercado está creciendo debido a la creciente concienciación sobre los procedimientos de TRA, la cobertura del seguro médico y la adopción de TRA por parte de los empleadores, especialmente en las grandes empresas. Otro factor clave es el aumento de los niveles de ingresos, especialmente en China e India.
Éxitos y desafíos de la FIV
El impacto de la FIV ha sido significativo, con unos 8 millones de nacimientos por FIV en todo el mundo hasta la fecha. El efecto de la FIV en la sociedad va a seguir aumentando, ya que la comunidad investigadora y la industria se esfuerzan por incrementar las tasas de éxito, y el seguro médico y la cobertura de los tratamientos de fertilidad por parte de las empresas están aumentando.
Por desgracia, los índices de éxito de la FIV siguen siendo bajos: de media, sólo un 30% en todos los grupos de edad, calculados a partir de la extracción de óvulos. Las tasas de éxito también disminuyen con la edad, desde el 55 por ciento para las mujeres menores de 35 años hasta sólo el 4 por ciento para las mayores de 43. Por lo tanto, los tratamientos de FIV no pueden abordar muchas de las causas de infertilidad relacionadas con la edad y otras.
Además, la FIV suele tener un coste elevado y en muchos países no está cubierta por el seguro médico. La FIV también puede dar lugar a embarazos gemelares o de trillizos y a complicaciones, es emocionalmente estresante para los pacientes y las parejas, y carece de opciones de tratamiento personalizadas.
Los nuevos avances mejorarán las tasas de éxito de las TRA y la FIV. A corto plazo (unos 10 años) se darán más pasos incrementales: protocolos de FIV optimizados, tratamiento personalizado y mejores herramientas de diagnóstico. En ese plazo podremos utilizar esas mejoras para evaluar la calidad del óvulo, el esperma, el embrión y el útero receptor, y determinar el mejor momento para la transferencia de embriones. Una mejor comprensión de la implantación y el desarrollo de los embriones también contribuirá al desarrollo de mejores diagnósticos y al desarrollo de nuevos fármacos para mejorar las tasas de éxito.
Avances revolucionarios
Aunque todo esto sentará las bases para futuros desarrollos, los avances verdaderamente revolucionarios permitirían que grandes grupos nuevos de parejas anteriormente infértiles o estériles se convirtieran en padres.
Algunos avances permitirán un suministro ilimitado e independiente de la edad de los espermatozoides y óvulos. Pronto podremos fabricar espermatozoides y óvulos a partir de la piel de los pacientes o de otras células somáticas (no reproductoras), reprogramándolas en células madre y luego en óvulos y espermatozoides. Esta técnica se denomina gametogénesis in vitro (IVG) y ya ha tenido éxito en ratones y se está probando en células humanas en el laboratorio. Esto es especialmente importante para las personas que no pueden producir óvulos o espermatozoides debido a la genética o al tratamiento del cáncer, o para las mujeres mayores.
Si se pone en práctica, esta técnica permitirá a las mujeres ser madres a una edad mucho más avanzada y podría permitir a las parejas del mismo sexo tener hijos relacionados genéticamente. Varias empresas de nueva creación han empezado a trabajar en ello, pero todavía hay muchos retos relacionados con el paso de los ratones a los humanos, incluida la validación cuidadosa de que no se generen anomalías durante el proceso.
Órganos artificiales
Una alternativa podría ser el desarrollo de ovarios artificiales que produzcan óvulos, para los que los grupos de investigación ya han publicado modelos preliminares en estudios con ratones, pero que aún están lejos de su uso en humanos.
La MIV y los ovarios artificiales también podrían abordar la infertilidad prematura causada por los tratamientos contra el cáncer. En el caso de estas pacientes, se podría preservar la fertilidad aislando los folículos de la paciente del tejido ovárico antes del tratamiento del cáncer y transfiriéndolos posteriormente a ovarios artificiales transplantables, creados mediante bioingeniería con las células ováricas de la paciente. Tras el tratamiento del cáncer y la recuperación, el ovario artificial podría transferirse a la paciente.
Otra importante población de pacientes para la que no ha habido solución hasta la fecha son las pacientes que carecen de útero funcional.
Sin embargo, en 2021 dos centros médicos de Estados Unidos, el Baylor University Medical Center y la Universidad de Alabama en Birmingham, empezaron a ofrecer trasplantes de útero.
En Suecia y EE.UU. ya se han producido más de 30 nacimientos de mujeres con úteros trasplantados, la mayoría como parte de ensayos clínicos, pero desde el año pasado también se ofrecen "comercialmente" en EE.UU. El desarrollo de esta tecnología se ha producido con extrema rapidez, en menos de 25 años: de los modelos de ratón a los ensayos clínicos en humanos en 10 años, y de los ensayos clínicos a los pacientes del mundo real en otra década. Esto ha sido posible porque las intervenciones quirúrgicas no requieren la aprobación de la FDA.
Mirando aún más hacia el futuro, las mujeres sin útero funcional podrían dar a luz a través de vientres exógenos -embarazo in vitro en el laboratorio-. Esto también permitiría a los hombres solteros y a las parejas masculinas del mismo sexo ser padres sin tener que recurrir a una madre de alquiler.
Edición de genes
Un tema que se ha debatido ampliamente es la reparación de embriones o la a menudo temida mejora embrionaria. En algunas zonas, el diagnóstico genético preimplantacional (DGP) durante la FIV es un proceso bien aceptado y su uso va en aumento. El DGP permite realizar pruebas para detectar muchas mutaciones causantes de enfermedades en los embriones humanos y permite elegir si se transfiere un embrión a la paciente.
Durante este proceso, se descartan muchos embriones, lo que suscita un controvertido debate, ya que algunos lo consideran una discriminación reproductiva y una reducción de la probabilidad de embarazo a partir de la FIV. En el futuro, y una vez que las tecnologías de edición de genes hayan demostrado ser seguras y eficaces, podría existir la oportunidad de editar y reparar los genes mutados para evitar que el niño resultante tenga una enfermedad genética manteniendo la probabilidad de embarazo.
Actualmente, la comunidad científica y los organismos reguladores de todo el mundo entienden que la edición de genes sólo debe aplicarse a las células somáticas, y no a las células germinales (óvulos y espermatozoides), hasta que nuestros conocimientos científicos hayan avanzado y nuestras opiniones sociales hayan evolucionado.
¿Qué es ético y qué no lo es?
Junto con los requisitos reglamentarios para el desarrollo de productos de terapia celular y genética, existen preocupaciones éticas que la sociedad y la legislación deben considerar. Algunas de estas preocupaciones son que la investigación puede requerir la generación y destrucción de un gran número de embriones, así como el temor a la cría de los mismos y la devaluación de la vida humana.
El fácil suministro de óvulos y espermatozoides podría llevar a su uso no autorizado, dando lugar a preguntas sobre quiénes son los padres legales y si los padres genéticos tienen el "derecho a no ser padres". En última instancia, la IVG tiene el potencial de cambiar nuestro propio concepto de paternidad, y de crear la necesidad de separar completamente los estatus de los padres genéticos, gestacionales y legales. Por estas razones, el impacto de la IVG en un futuro próximo se limitará probablemente a permitir la investigación hasta que hayamos resuelto los desafíos técnicos, de seguridad, éticos y legales.
